A mentális zavarok neurobiológiája

A mentális vagy pszichiátriai zavarok feltehetőleg fajunk megjelenése óta nehezítik meg az emberéleteket. Annyiban mára már biztosak lehetünk, hogy az agyműködés zavarai állnak e rejtélyes betegségek hátterében, ám attól még továbbra is igen messze vagyunk, hogy pontosan értsük ezeket, és így sajnos sok esetben gyógyításuk is lehetetlen. Az utóbbi években azonban mozgolódás van a szakterületen, egyre kevesebben tartják elfogadhatónak a mentális zavarok jelenleg elismert kategorizációját, sőt sokan kifejezetten úgy gondolják, hogy csak akadályozza a problémák hátterében álló okok felderítését.

Mentális zavarok és az agy

A mentális zavarok már az ókori forrásokban is megjelentek. Ezekben az időkben a megmagyarázhatatlan viselkedést, a józan gondolkodás elvesztését isteni büntetésnek vagy démoni befolyásnak tulajdonították. Ennek megfelelően rosszallás és félelem övezte ezeket a zavarokat, a betegeket sokszor kirekesztették. Már az ókori gondolkodók között is voltak, akik ezeket a zavarokat nem természetfeletti erőknek, hanem a test, sőt akár konkrétan az agy működési zavarának tudták be, azonban a köztudatban sokáig maradt domináns az előbbi magyarázat.

Ennek megfelelően a betegek kezelése sem volt túl emberséges, a középkorban például láncra verve, elzárva tartották a különféle mentális zavarokkal küzdő embereket. A mentális betegségek megítélése a XVIII. században változott meg radikálisan, ekkor ugyanis Franciaországban és Nagy-Britanniában is kibontakozott az ún. morális kezelés, melynek központi gondolata, hogy a betegeken úgy lehet a legtöbbet segíteni, ha emberségesen bánunk velük. Érdekes módon, ahogy a mentális zavarok közmegítélésénél a modern időkben is lenni szokott, már ebben a fejleményben is fontos szerepe volt egy hírességnek. III. György angol király uralkodása során többször zuhant mély depresszióba, amiből sokak szerint csak a királynak járó türelmes ápolás tette lehetővé a kilábalást.

pinel
Philippe Pinel, a morális kezelés úttörője, leveteti a láncokat a Salpêtrière elmegyógyintézetének betegeiről (Tony Robert-Fleury festménye, 1795).

A mentális zavarok biológiai megalapozottságát tulajdonképpen még a tudományos közösség is csak a XX. században fogadta el egybehangzóan. Először a XIX. században vetette fel több neves szakember is, hogy egyes családokban gyakoribbak a megbetegedések, mint a társadalomban általában, ami arra utalt, hogy a mentális zavarok kialakulásában örökletes tényezők is szerepet játszhatnak. Ezekről az örökletes tényezőkről a XX. század első felében derült ki, hogy a sejtek magjában található DNS-ben keresendők. Ekkoriban jelentek meg az antipszichotikumok is, melyek az idegrendszer kémiájára hatva addig sosem tapasztalt hatékonysággal nyugtatták le a kezelhetetlen betegeket is. Ezek a fejlemények tehát egyértelművé tették, hogy a mentális zavarok biológiailag megalapozottak.

A pszichiátriai zavarok kategorizálása

Noha a XX. században lassacskán elfogadottá, sőt a végére már elvárttá vált a pszichiátriai zavarok biológiai alapjainak kutatása, ez az irányzat máig nem hozott igazi áttörést a kezelésükben, ezt pedig manapság egyre többen tudják be annak, hogy a pszichiátriai zavarok kategóriái mentén zajlik a legtöbb kutatás. A mentális zavarok kategóriáit a megjelenő tünetek alapján különítik el a pszichiátriában, valahogy úgy, ahogy azt az ókori orvosok is tették. Hippokrátész például megkülönböztette a melankóliát és a paranoiát, előbbinél lesújtó rosszkedv, utóbbinál az állandó fenyegetettség érzése volt jellemző.

A következő századokban egyre több kategória jelent meg a mentális zavarok között, és a XX. századra a tudomány intézményesedésével együtt ezeket is igyekeztek összehangolni a megfelelő szervezetek: az Egyesült Államokban az Amerikai Pszichiátriai Társaság (APA), Európában pedig az Egészségügyi Világszervezet (WHO). Az amerikai csoportosításban inkább a kiváltó okok alapján különítették el a zavarokat, például alkoholizmushoz, vagy agytumorhoz kötötték ezeket. Ezt a csoportosítást vette át a WHO is a Betegségek nemzetközi osztályozásának (ICD) hatodik verziójában, amiben elsőként szerepeltek ezek a pszichiátriai kórképek. Az APA 1952-ben adta ki az első verzióját a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének (DSM), ami a Freudi pszichodinamikus magyarázatokra támaszkodott a zavarok kialakulásával kapcsolatban. A DSM-III (1980) már szakított a pszichodinamikus megközelítéssel, azonban a kategorikus elrendezés továbbra is megmaradt.

Új elképzelések

A DSM-5 kiadását komoly vita előzte meg, hiszen a szakemberek egy része fontos változásokat akart eszközölni. Mindezt az inspirálta, hogy a gyakorlatban a betegekre általában több diagnosztikai kategória is ráillik. Ez sokak szerint arra világít rá, hogy a diagnosztikai kategóriák nem ragadják meg tökéletesen a mentális zavarok sokféleségét. A kutatók már régóta pedzegetik ezt, hiszen az 1994 óta eltelt időben a mentális zavarok biológiai alapjait firtató vizsgálatok több kérdést vetettek fel, mint amennyit meg tudtak válaszolni. Noha a depresszió és a szkizofrénia kórélettanát is viszonylag elfogadott neurobiológiai modellekkel magyarázták, ezeket az újabb eredmények fényében el kellett vetni.

Ezzel szemben az amerikai klinikusok többsége viszont azon az állásponton volt, hogy a diagnosztikai kategóriák megtartása fontos az egészségügyi rendszer működése szempontjából. A DSM-5 kiadását megelőző csatározás vége az lett, hogy gyakorlatilag a DSM-IV-gyel megegyező kategorikus megközelítés maradt meg, a cinikusabb hangok szerint már az is nagy előrelépésnek tekinthető, hogy a címben sikerült a római számot arabra cserélni. Mellékesen azért bekerült a kézikönyvbe a szakértők egy része által javasolt dimenzionális megközelítés is, melynek lényege, hogy bizonyos dimenziók mentén értelmezi a mentális zavarokat, így nem húz éles kategorikus határokat közöttük. Ez az elv valamelyest jobban érvényre jutott az ICD legújabb, 11. kiadásában, noha itt is csak a személyiségzavarok és a szkizofrénia altípusainak kategóriáit váltotta fel dimenzionális modell.

Ettől függetlenül az utóbbi időben egyre több diagnosztikai kategóriákon átívelő vizsgálatot végeznek a kutatók. A nagy mintákon, modern statisztikai módszerekkel végzett vizsgálatok, rendre olyan eredményeket hoztak melyek inkább a dimenzionális modellt támogatják. Egyes kutatók szerint tulajdonképpen néhány dimenzió mentén fel lehet osztani a mentális zavarokat, és ezek vizsgálatával közelebb lehetne jutni ezek biológiai alapjaihoz is. Újabban még az is felmerült, hogy egyetlen faktorhoz köthető minden pszichiátriai zavar, a megnyilvánulások közti különbségeket az egyént érő egyéb biológiai és környezeti hatások alakítják. Egy 2018-as vizsgálat, ami majdnem 6 millió dán állampolgár adatainak elemzésével készült például arra mutatott rá, hogy a mentális zavarok között jóval nagyobb a statisztikai együtt járás, mint ahogy az egymástól független jelenségeknél várható lenne.

Egy egységes faktor megléte akár hasznos is lehetne, hiszen annak célbavétele akár az összes mentális zavart gyógyíthatná. Ezzel kapcsolatban azonban a legtöbb szakértő szkeptikus, hiszen a különböző módszerek a különböző mintákon nagyon eltérő képeket festenek e betegségek okozatáról. Mindenesetre a pszichiátriai zavarok biológiai alapjainak feltárásától olyasfajta előrelépést várnak, mint amit a rákbetegségeknél hozott a genetikai megközelítés: a tumorokat nem a helyük, hanem génkifejezésük alapján csoportosítják, ami a kezelés és a prognózis szempontjából is pontosabb. Ugyanezt várják a pszichiáterek a mentális zavarok biológiai hátterének pontosabb feltárásától, noha ez valószínűleg nehezebben fog menni, mint a tumorok esetében. Úgy tűnik viszont, hogy egyre nagyobb az egyetértés abban, hogy erre akár a klasszikus diagnosztikai kategóriák elvetése árán is szükség van.

Ez a cikkem az Élet és Tudomány 2020/22. számában jelent meg.

Források:

https://www.nature.com/articles/d41586-020-00922-8

https://www.nature.com/news/mental-health-on-the-spectrum-1.12842